Pengikut

Selamat Datang di Web Log "Menulis Proposal Penelitian" Untuk bergabung dan memperoleh up-date posting silakan klik Join This site. Jika ada posting yang berguna, silakan copy dengan menyebutkan sumber. Jika ada pertanyaan, silakan isikan komentar pada kolom dibawah posting. Terimakasih

Gagal Ginjal Kronik

Senin, Juli 08, 2013

Untuk menunjang penulisan proposal penelitian, dibutuhkan tinjauan pustaka. Tinjauan pustaka berisi tinjauan atau kaajian teori. Teori yang yang dikaji adalah teori yang berhubungan dengan variabel-variabel utama penelitian. Tentang teknik bagaimana menulis Tinjauan Pustaka Penelitian, dapat dilihat pada tulisan saya yang lalu tersebut. Kali ini kita akan melakukan tinjauan teori Gagal ginjal kronik.


a)   Definisi Gagal Ginjal Kronik
   Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana fungsinya. Dalam dunia kedokteran dikenal 2 macam jenis gagal ginjal yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis (Depkes RI, 2001).
   Menurut Brunner & Suddarth (2001), gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Pada gagal ginjal kronis tahap 1 dan 2 tidak menunjukkan tanda-tanda kerusakan ginjal termasuk komposisi darah yang abnormal atau urin yang abnormal (Dwiyono, 2007).

b)   Lama menderita gagal ginjal kronik
   Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible. Angka Perjalanan ESRD (End Stage Renal Diseases) hingga tahap terminal dapat bervariasi. Periode waktu mulai di tetapkannya pasien mengalami gagal ginjal sampai saat ini atau >3 bulan atau <6 6-12="" bulan="" dan="">12 bulan  hingga 30-40 tahun. Penyebab gagal ginjal kronik yang tersering dapat dibagi menjadi tujuh kelas seperti pada tabel berikut ini (Brunner & Suddarth, 2001).

Tabel 2.1 Klasifikasi Penyakit Ginjal
No
Klasifikasi
penyakit
1
Penyakit infeksi tubulointerstitial
Pielonefritis kronis dan refluks nefropati
2
Penyakit peradangan
Glomerulonefritis
3
Penyakit vaskuler hipertensi
Nefrosklerosis benign, Nefrosklerosis maligna dan stenosis arteri renalis
4
Gangguan kongenital dan herediter
Penyakit ginjal polikistik dan asidosis tumulus ginjal
5
Penyakit metabolic
Diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme dan amiloidosis.
6
Nefropati toksik
Penyalahgunaan analgesik dan nefropati timah
7
Nefropati obstruktif
batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal, hipertropi prostat, striktur urethra.

   Menurut Suhud (2001), pasien yang telah lama menderita gagal ginjal kronis harus melakukan hemodialisis atau cuci darah, dimana tugas yang seharusnya dilakukan oleh ginjal, diambil alih oleh kerja mesin. Bagi penderita gagal ginjal kronis biasanya mencuci darahnya 3 sampai 4 kali seminggu, dimana sekali cuci darah kurang lebih selama 5-6 jam. Umumnya, pada permulaan penderita akan mengalami stres fisik, pengaruh lainnya yang terjadi pada penderita adalah pengaruh kejiwaan atau psikologis. Penderita akan mengalami suatu dependence-independence conflict. Hal ini di karenakan lama menderita penyakit gagal ginjal kronis pada subjek sekitar 3 bulan sampai 2 tahun dimana sangat mungkin subjek telah mengalami proses adaptasi dan penerimaan penyakit. Biasanya hidup secara mandiri, sekarang merasa hidupnya bergantung mesin cuci darah. Kondisi ini memungkinkan penderita gagal ginjal mengalami kecemasan yang berkaitan pada saat ini ataupun pada masa yang akan datang. Hal ini sesuai dengan yang dijelaskan Durand& Barlow (1994) bahwa kecemasan adalah keadaan suasana hati yang ditandai oleh afek negatif dan gejala-gejala ketegangan jasmani dimana seseorang mengantisipasi kemungkinan datangnya bahaya atau kemalangan dimasa yang akan datang dengan perasaan khawatir.

c)    Penyebab gagal ginjal
   Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2000 (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006) mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di Indonesia, yaitu :

Tabel 2.2
Penyebab gagal ginjal

Penyebab
Insiden
Glomerulonefritis
46, 39 %
Diabetes Melitus
18,65 %
Obstruksi dan infeksi
12,85 %
Hipertensi
8,46 %
Sebab lain
13,65 %




Glomerulonefritis Akut adalah penyakit yang mengenai glomeruli kedua ginjal. Faktor penyebabnya antara lain reaksi imunologis (lupus eritematosus sistemik, infeksi streptokokus, cedera vascular (hipertetensi), dan penyakit metabolik (diabetes mellitus).            Glomerulonefritis akut yang paling lazim adalah yang akibat infeksi streptokokus. Glomerulonefritis akut biasanya terjadi sekitar 2 – 3 minggu setelah serangan streptokokus. Sekitar 1 – 2% individu yang terkena Glomerulonefritis pascastreptokokus akan mengalami tahap akhir gagal ginjal yang memerlukan dialisis ginjal atau transplantasi ginjal.
Price & Wilson (2006) mengklasifikasikan penyebab gagal ginjal kronis menjadi delapan kelas yaitu:
1)      Penyakit infeksi tubulointerstisial seperti pielonefritis kronik atau refluks nefropati
2)      Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis
3)      Penyakit vaskular hipertensif seperti nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, dan stenosis arteria renalis
4)      Gangguan jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, dan sklerosis sistemik progresif
5)      Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik dan asidosis tubulus ginjal
6)      Penyakit metabolic seperti diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme, dan amiloidosis
7)      Nefropati toksik akibat penyalahgunaan analgesik dan nefropati timah
8)      Nefropati obstruktif pada traktus urinarius bagian atas seperti batu ginjal, neoplasma, fibrosis retroperitoneal dan nefropati obstruktif pada traktus urinarius bagian bawah seperti hipertrofiprostat, anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra.
Selain penyebab tersebut ada empat faktor risiko utama dalam perkembangan gagal ginjal tahap akhir yaitu usia, ras, jenis kelamin, dan riwayat keluarga. Gagal ginjal tahap akhir yang disebabkan oleh nefropati hipertensif 6,2 kali lebih sering terjadi pada orang Afrika-Amerika daripada orang kaukasia. Secara keseluruhan insiden gagal ginjal tahap akhir lebih besar pada laki-laki yaitu 56,3% daripada perempuan 43,7% (Fauci & Longo’s, 2001; Price & Wilson, 2006).
Baru-baru ini, diabetes dan hipertensi bertangguang jawab terhadap proporsi gagal ginjal tahap akhir (ESRD) yang paling besar, terhitung secara berturut-turut sebesar 34 % dan 21 % dari total kasus. Glomerulonefritis adalah penyebab ESRD tersering yang ketiga (17 %). Infeksi nefritis tubulointerstisial (pielonefritis kronis atau nefropati refluks) dan penyakit gagal ginjal polikistik (PKD) masing-masing terhitung sebanyak 3,4 % dari ESRD. Dua puluh satu persen penyebab ESRD sisanya relatif tidak sering terjadi yaitu uropati obstruktif, lupus eritematosis sistemik (SLE) (Sylvia & Lorraine, 2005).

d)   Faktor-faktor yang mempengaruhi lama menderita gagal ginjal
   Berubahnya gaya hidup pada masyarakat serta pola konsumsi makanan yang tidak terkontrol, dan berkurangnya aktivitas fisik mengakibatkan meningkatnya polusi lingkungan. Perubahan tersebut tanpa disadari telah mempengaruhi terjadinya kasus-kasus penyakit gagal ginjal. Hal tersebut masyarakat cenderung tidak mengetahui akan gejala-gejala penyakit gagal ginjal, hampir semua pasien datang kerumah sakit keadaan ginjalnya sudah mengalami kerusakan atau gagal ginjal kronik sehingga membutuhkan cuci darah atau Hemodislisa.
   Senada dengan pendapat Rachmat Seolaeman (2009), bahwa masih kurangnya kesadaran masyarakat terhadap deteksi dini penyakit gagal ginjal kronik. Selain itu, banyaknya obat yang dijual bebas di pasaran saat ini, mengakibatkan penderita penyakit gagal ginjal terus bertambah. Menurut (Lorraine M. Wilson, 2006),  juga menambahkan penyakit ginjal merupakan fenomena gunung es, yang penderitanya lebih banyak tidak diketahui dan tidak tercatat. Kesimpulan serupa juga sesuai penelitian Roderick, Atkins, Smeeth, Mylne, Nitsch, Hubbard., et al (2008), bahwa hampir setengah dari penduduk yang memiliki penyakit ginjal tidak mengetahui bahwa ada yang salah dengan ginjalnya.
   Gagal ginjal merupakan suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana fungsinya. Hasil ini sesuai dengan teori yang kemukakan oleh (Suhud, M 2001), Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung dalam beberapa tahun.

e)    Fungsi Ginjal
Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas – batas normal.4 Ginjal menyaring dan membuang zat-zat yang tidak berguna dan berbahaya dalam tubuh, serta menyerap kembali zat-zat yang berguna. Dalam waktu 24 jam tidak kurang dari 200 liter cairan urin primer diperas dari darah yang berasal dari jantung, lalu dimurnikan dalam ginjal. Fungsi utama ginjal terdiri atas 4 :
1)      Fungsi Ekskresi
(a)    Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mili osmol.
(b)   Mempertahankan kadar masing – masing elektrolit plasma dalam rentang normal.
(c)     Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4.
(d)   Mengekskresikan urea, asam urat dan kreatinin.
2)      Fungsi nonekskresi
(a)    Menghasilkan renin, penting untuk pengaturan tekanan darah.
(b)   Menghasilkan eritropoeitin, faktor dalam stimulasi produksi sel darah merah oleh sumsum tulang.
(c)    Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.
(d)   Degradasi insulin.
(e)    Menghasilkan prostaglandin.

f)    Manifestasi Klinis Gagal Ginjal Kronis
   Pada gagal ginjal kronis setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, oleh karena itu pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari adalah usia pasien. Berikut merupakan tanda dan gejala gagal ginjal kronis (Brunner & Suddarth, 2001).
1)   Kardiovaskuler yaitu yang ditandai dengan adanya hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum), edema periorbital, friction rub pericardial, serta pembesaran vena leher.
2)   Integumen yaitu yang ditandai dengan warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering dan bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh serta rambut tipis dan kasar.
3)   Pulmoner yaitu yang ditandai dengan krekeis, sputum kental dan liat, napas dangkal seta pernapasan kussmaul.
4)   Gastrointestinal yaitu yang ditandai dengan napas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan diare, serta perdarahan dari saluran GI.
5)   Neurologi yaitu yang ditandai dengan kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, serta perubahan perilaku.
6)   Muskuloskletal yaitu yang ditandai dengan kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang serta foot drop.
7)   Reproduktif yaitu yang ditandai dengan amenore dan atrofi testikuler.

g)   Stadium gagal ginjal
Klasifikasi gagal ginjal kronis tidak selalu sama. Price & Wilson (2006) membagi perjalan klinis umum gagal ginjal kronis menjadi tiga stadium. Stadium pertama disebut penurunan cadangan ginjal, selama stadium ini kreatinin serum, kadar nitrogen dan urea darah (BUN) normal, serta gejalanya asimtomatik.
Stadium kedua disebut juga insufisiensi ginjal, dimana terdapat lebih dari 75% jaringan ginjal yang berfungsi telah rusak atau GFR 25% besarnya dari normal. Pada stadium ini, kadar kreatinin serum juga mulai meningkat melebihi kadar normal serta mulai timbul gejala-gejala nokturia dan poliuria.
1)      Stadium I
Seseorang yang berada pada stadium 1 gagal ginjal kronik (GGK) biasanya belum merasakan gejala yang mengindikasikan adanya kerusakan pada ginjalnya. Hal ini disebabkan ginjal tetap berfungsi secara normal meskipun tidak lagi dalam kondisi tidak lagi 100 persen, sehingga banyak penderita yang tidak mengetahui kondisi ginjalnya dalam stadium 1. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi.
2)      Stadium II
Sama seperti pada stadium awal, tanda – tanda seseorang berada pada stadium 2 juga dapat tidak merasakan gejala yang aneh karena ginjal tetap dapat berfungsi dengan baik. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi.
3)      Stadium III
Seseorang yang menderita GGK stadium 3 mengalami penurunan GFR moderat yaitu diantara 30 s/d 59 ml/min. dengan penurunan pada tingkat ini akumulasi sisa – sisa metabolisme akan menumpuk dalam darah yang disebut uremia. Pada stadium ini muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia atau keluhan pada tulang.
-       Stadium 1, dengan GFR normal (> 90 ml/min)
-       Stadium 2, dengan penurunan GFR ringan (60 s/d 89 ml/min)
-       Stadium 3, dengan penurunan GFR moderat ( 30 s/d 59 ml/min)
-       Stadium 4, dengan penurunan GFR parah ( 15 s.d 29 ml/min)
-       Stadium 5, penyakit ginjal stadium akhir/ terminal (>15 ml/min)

h)   Pemeriksaan Gagal Ginjal Kronik Meliputi
   Pemeriksaan penunjang pada pasien GGK (Doenges, 2000)  adalah:
1)        Volume urine, Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (fase oliguria) terjadi dalam (24 jam – 48) jam setelah ginjal rusakWarna Urine, Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah.
2)        Berat jenis urine Kurang dari l,020 menunjukan penyakit ginjal contohnya glomerulonefritis, pielonefritis dengan kehilangan kemampuan memekatkan menetap pada l, 0l0 menunjukkan kerusakan ginjal berat.
3)        pH Lebih besar dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio urine/ serum saring (1 : 1)
4)        Kliren kreatinin Peningkatan kreatinin serum menunjukan kerusakan ginjal.
5)        Natrium Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/ ltr bila ginjal tidak mampu mengabsorpsi natrium.
6)        Bikarbonat Meningkat bila ada asidosis metabolik.
7)        Hemoglobin, Menurun pada anemia.
8)        Sel darah merah, Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan / penurunan hidup.
9)        Kreatinin, Biasanya meningkat pada proporsi rasio (l0:1) pH, Kalium & bikarbonat, Menurun.
10)    Klorida fosfat & Magnesium, Meningkat.
11)    Radiologi
12)    Pemeriksaan EKG, Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
13)    Pemeriksaan USG, untuk  menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, ureter proksimal dan kandung kemih.
14)    Pemeriksaan Radiologi, Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen.

i)     Pencegahan dan Pengobatan
   Cairan yang diminum penderita gagal ginjal tahap lanjut harus diawasi dengan seksama.parameter yang tepat untuk diikuti selain data asupan dan pengeluaran cairanyang di catat dengan tepat adalah pengukuran Berat harian. Asupan yang bebas dapat menyebabkan beban sirkulasi menjadi berlebihan,dan, edema.sedangkan asupan yang terlalu rendah mengakibatkan dehidrasi, hipotensi dan gangguan fungsi ginjal.Aturan yang dipakai untuk menentukan banyaknya asupan cairan adalah, Misalnya jika jumlah urin yang dikeluarkan dalam waktu 24 jam adalah 400ml,maka asupan cairan total dalam sehari adalah 400+500 ml =900 ml (Silvia A. Price 2005).
Tanda-tanda pasien GGK mengalami kelebihan cairan (silvia A. Price 2006) adalah sebagai berikut
1)        Distensi vena jugularis
2)        Peningkatan tekanan vena sentral
3)        Peningkatan tekanan darah
4)        Denyut nadi oenuh atau kuat
5)        Lambatnya waktu pengosongan vena-vena tangan (> 3-5 detik) edema perifer dan periorbita.
6)        Efusi pleura
7)        Edema paru
8)        Dipsnue ,takibnue
9)        Ronki basah di seluruh lapangan paru
Kelebihan volume cairan bagi menjadi 3 (Silvia A. Price 2006) yaitu:
1)   Kelebihan volume cairan lebih dari 2-3% berat badan kering (berat badan yang dirasa nyaman oleh pasien) termasuk katagori ringan
2)   Kelebihan cairan 5% dari berat badan kering termasuk katagori sedang.
3)   Kelebihan cairan lebih dari 8% dari berat badan kering termasuk katagori berat.

Best regards,

9 comments:

Qing Cai mengatakan...

polo shirts, http://www.poloralphlaurenshirts.us.com/
cheap nhl jerseys, http://www.nhljerseys.us.com/
philadelphia eagles jerseys, http://www.philadelphiaeaglesjersey.us/
abercrombie and fitch, http://www.abercrombie-fitch-hollister.fr/
nike huarache, http://www.nikeairhuarache.org.uk/
wedding dresses uk, http://www.weddingdressesoutlet.co.uk/
blackhawks jersey, http://www.chicagoblackhawksjersey.us/
ralph lauren outlet, http://www.poloralphlauren.us.org/
chanel handbags, http://www.chanelhandbags-outlet.us.com/
oakley sunglasses, http://www.oakleysunglassesoutlets.us.com/
nike roshe run, http://www.rosherunshoessale.com/
louis vuitton handbags, http://www.louisvuittonhandbags.org.uk/
true religion jeans, http://www.truereligionoutletstore.us.com/
cowboys jerseys, http://www.dallascowboysjersey.us/
michael kors factory outlet, http://www.michaelkorsfactoryoutletonline.com/
boston celtics, http://www.celticsjersey.com/
swarovski jewelry, http://www.swarovski.in.net/
louis vuitton handbags outlet, http://www.louisvuittonhandbag.us/
michael kors outlet online, http://michaelkors.outletonlinestores.us.com/
jordan shoes, http://www.jordan-shoes.us.com/
tommy hilfiger outlet, http://www.tommyhilfigers.net/
gucci, http://www.borseguccioutlet.it/
rolex watches for sale, http://www.rolexwatches.in.net/
jordan 13, http://www.airjordan13s.com/
real madrid jersey, http://www.realmadridjerseystore.com/
cai2015914

mmjiaxin mengatakan...

moncler jackets
miami heat
michael kors canada
hermes birkin bag
los angeles lakers
swarovski crystal
chicago blackhawks
wellensteyn outlet
nike mercurial
nike air max uk
atlanta falcons
cheap jordans
indianapolis colts
moncler outlet
hollister clothing
chicago bears
new england patriots
swarovski crystal
nfl jersey wholesale
true religion outlet
mm1112

柯云 mengatakan...

2015-12-19keyun
soccer shoes
coach outlet
discount jordans
uggs australia
louis vuitton outlet
ugg outlet
nike free 5.0
michael kors outlet
louis vuitton outlet stores
ralph lauren sale
coach outlet
ugg boots
abercrombie & fitch
nike air huarache
oakley sunglasses sale
ray-ban sunglasses
coach factory outlet online
cheap oakley sunglasses
ugg boots sale
cheap rolex watches
louis vuitton outlet stores
ugg australia
mont blanc pens
uggs boots for women
coach outlet
kobe 8
michael kors outlet
louis vuitton purses
nike air max uk
louis vuitton handbags
michaek kors
retro 11
louis vuitton purses
pandora jewelry
canada goose outlet
louis vuitton outlet
cheap air jordans
uggs on sale
the north face jackets
fitflop clearance

huangqing mengatakan...

fitflops sale
reebok outlet store
michael kors outlet
celine outlet
true religion outlet
christian louboutin outlet
ray-ban sunglasses
mulberry handbags
beats headphones
replica watches
cheap oakley sunglasses
toms outlet store
louboutin pas cher
coach outlet online
chrome hearts outlet
jordan pas cher
louis vuitton outlet
coach outlet store
beats headphones
true religion outlet
tiffany and co
cheap nfl jerseys
thomas sabo outlet
toms shoes
herve leger outlet
babyliss pro
true religion jeans
swarovski outlet
toms outlet
cheap nfl jersey
mont blanc pens
cheap oakley sunglasses
cartier outlet
fitflops clearance
polo ralph lauren
16.5.30qqqqqing

Fangyaya mengatakan...

jordan 4 toro
louis vuitton outlet
christian louboutin outlet
adidas uk
michael kors handbags
ray ban sunglasses outlet
ray-ban sunglasses
retro jordans
michael kors handbags
jordan retro
louis vuitton handbags
rolex watches outlet
true religion jeans
nike roshe flyknit
louis vuitton outlet stores
polo ralph shirts
toms wedges
cheap oakley sunglasses
michael kors handbags
coach factory outlet
kobe bryant shoes
true religion outlet
toms shoes
lebron james shoes 13
louis vuitton outlet
true religion shorts
ray bans
vans outlet
christian louboutin outlet
cheap oakleys
michael kors handbags
cheap oakley sunglasses
oakley sunglasses
ray ban sunglasses wholesale
mont blanc pens
michael kors outlet
michael kors handbags
coach outlet
gucci outlet
20167.28chenjinyan

Gege Dai mengatakan...

nike outlet store online
air jordan 4
michael kors handbags clearance
fitflops sale
christian louboutin shoes
true religion jeans
celine outlet online
michael kors handbags clearance
nike free running
beats by dre
michael kors outlet online
lacoste pas cher
nfl jerseys
louis vuitton sunglasses for women
rolex uk
michael kors outlet
michael kors handbags
cheap ugg boots
christian louboutin shoes
louis vuitton handbags
michael kors handbags wholesale
true religion outlet
prada handbags
nike huarache
police sunglasses for men
abercrombie and fitch
tods outlet
thomas sabo outlet
coach outlet online
replica watches
ugg boots clearance
tiffany and co
cheap soccer jerseys
michael kors handbags
0830jianxiang

shengda xu mengatakan...

patriots jerseys
marc jacobs
heat jerseys
air jordans
polo ralph lauren outlet
mulberry
adidas ultra boost
michael kors outlet store
discount oakley sunglasses
true religion jeans outlet
xushengda0531

alice asd mengatakan...

patriots jerseys
gucci handbags
nike shoes
cheap uggs
new balance sneakers
christian louboutin sale
cheap uggs
nfl jerseys wholesale
ugg boots on sale
cheap ugg boots

郑佳颖 mengatakan...

michael kors factory outlet
cheap nfl jerseys china
adidas yeezy
fitflops sale
adidas yeezy boost
pandora bracelet
kyrie irving shoes
true religion jeans
yeezy boost 350
nike air force 1

 
 
 

Eine Sprache ist Eine Libensform

Tulisan merupakan lambang bahasa. Bahasa mengungkapan fikiran kita. Tulisan kita dapat mencerminkan apa yang ada dalam fikiran kita. Bahkan hidup kita! Banyak tulisan yang mengilhami penemuan-penemuan besar dunia, namun tidak sedikit ide-ide cemerlang kita tidak punya arti apa-apa. Seringkali, hanya karena orang lain tidak mengerti apa yang kita ungkapkan. Itulah maknanya bahasa dan arti penting sebuah tulisan.

Temukan Saya

Selamat Datang. Ini adalah ruang publik, untuk sekedar berbagi pengetahuan dan pengalaman. Bersama saya Cokroaminoto, untuk berdiskusi masalah Perencanaan Kesehatan untuk membangun kinerja staff, atau bagaimana Menulis Proposal dan Laporan Penelitian untuk kertas kerja (working-paper), Karya Tulis Ilmiah (KTI), Skripsi, Thesis atau sejenisnya atau tertarik untuk melihat dari dekat keragaman budaya Nusantara. Atau membaca biografi saya, koleksi file atau download materi kuliah saya.

Di wordpress.com atau blogetery.com, anda dapat menemukan juga blog saya, tulisan isteri dan anak saya. Terima kasih.

Buku Tamu